一、 患者初次癥狀及初次手術
患者：
 
女性，58歲，病歷顯示高血壓控制良好，出現(xiàn)意識迷糊及*性左側輕偏癱。
 
診斷：
 
> 右側大腦中動脈（MCA）M1段動脈瘤破裂
> 左側大腦中動脈（MCA）和后交通動脈（PCOM）動脈瘤未破裂
> 該患者只服用降壓藥。
治療決策：
 
為防止患者因動脈瘤不穩(wěn)定而再出血，我們決定采用顯微外科夾閉術緊急治療右側MCA動脈瘤破裂。
 
 
對側是未破裂動脈瘤，需要再次行開顱手術。因此，我們選擇等患者從初次手術中*恢復后，再采用顯微外科夾閉術治療未破裂的動脈瘤。
初次手術預后：采用顯微外科夾閉術治療右側MCA動脈瘤破裂
 
通過手術成功治療右側MCA動脈瘤破裂，患者于術后24天出院。患者出院時已恢復左腿和左臂力量，但其左側面部仍然神經(jīng)無力。在患者住院期間對其進行檢測評估的心臟病學家維持其既往用藥，故其高血壓控制良好。
圖1：初次手術后的CT影像。

圖像由巴西圣保羅聯(lián)邦大學（UNIFESP）血管神經(jīng)外科主任Chaddad博士（教授）提供。
二、 二次手術前的術前評估
 
初次手術治療右側破裂的MCA后三個月，繼續(xù)對患者未破裂的左側MCA和PCOM動脈瘤進行顯微外科術夾閉。患者此次體檢結果表明，其全身狀況良好、無心臟病變、外周血管損傷或其它病征。其神經(jīng)學檢查結果表明患者左側中樞性面神經(jīng)無力，但無其他神經(jīng)異常狀況（包括顱神經(jīng)）。
術前圖像
圖2：術前數(shù)字減影血管造影（DSA）顯示未破裂的動脈瘤和既往手術使用的動脈瘤夾。

術前圖像
圖3：顯示后循環(huán)。為治療PCOM動脈瘤，我們需要了解后循環(huán)是否依賴于ICA（一種持續(xù)性胎兒循環(huán)）

圖像由巴西圣保羅聯(lián)邦大學（UNIFESP）血管神經(jīng)外科主任Chaddad博士（教授）提供。
以下圖像所示為左側ICA（頸內動脈）的投射情況。我們可以從3D重建影像中看到這兩個動脈瘤。由于我們既要治療PCOM動脈瘤也要治療MCA動脈瘤，因此我們決定經(jīng)側裂入路行翼點開顱術。
術前圖像
 
圖4：3D重建影像顯示的MCA動脈瘤。

術前圖像
 
圖5：3D重建影像顯示的MCA動脈瘤。

圖像由巴西圣保羅聯(lián)邦大學（UNIFESP）血管神經(jīng)外科主任Chaddad博士（教授）提供。
術前圖像
圖6：3D重建影像顯示的MCA動脈瘤和PCOM動脈瘤。

術前圖像
圖7：3D重建影像顯示的MCA動脈瘤和PCOM動脈瘤。

圖像由巴西圣保羅聯(lián)邦大學（UNIFESP）血管神經(jīng)外科主任Chaddad博士提供。
三、 術中進程與圖像
 
我們在磨除蝶骨小翼的條件下開展了翼點開顱術。通過以上開顱手術，我們暴露了顳中回上部和部分顳中回中段、外側裂以及額中回下部和部分額中回中段。術中，我們打開外側裂，將額葉從顳葉中分離出來，我們在額葉中能夠找到大腦中動脈（MCA）及其分支（以及M1段上的動脈瘤）。在大腦中動脈近端的M1段，我們進入了頸動脈池，在此部位我們可以找到MCA動脈瘤和PCOM動脈瘤。Feres Chaddad教授通過銳剝離打開了外側裂，進而分離蛛網(wǎng)膜腔。
 
夾閉前視頻（點擊在線觀看）
 
采用增強現(xiàn)實熒光鑒別MCA動脈瘤和PCOM動脈瘤
在夾閉前，增強現(xiàn)實熒光有助于觀察流過所有血管和動脈瘤中的血流量。增強現(xiàn)實熒光也有助于區(qū)分在大腦中動脈瘤上血栓形成的區(qū)域。

圖8：增強現(xiàn)實熒光：夾閉前。圖像由巴西圣保羅聯(lián)邦大學（UNIFESP）血管神經(jīng)外科主任Chaddad博士（教授）提供。
 
識別出主要結構 – 頸內動脈（ICA）、抗心磷脂抗體（ACA（A1））、視神經(jīng)、后交通動脈（PCOM）、脈絡膜動脈以及大腦中動脈（MCA（M1段和M2段））– 后，夾閉PCOM動脈瘤。確保保留PCOM和脈絡膜前動脈至關重要。

PCOM動脈瘤夾閉術（點擊此處在線觀看）目視確認夾閉位置（點擊觀看）


圖9-10：PCOM夾閉&目視確認PCOM夾閉位置。圖像由巴西圣保羅聯(lián)邦大學（UNIFESP）血管神經(jīng)外科主任Chaddad博士提供。
我們隨后進行MCA動脈瘤的夾閉術夾閉動脈瘤時，我們必須確保M1的上下主干沒有扭結或扭曲，從而不會降低這些血管的血流量。
 
夾閉期間的MCA動脈瘤（點擊此處在線觀看）目視確認夾閉位置（點擊觀看）


圖11-12：MCA夾閉&目視確認MCA夾閉位置。圖像由是巴西圣保羅聯(lián)邦大學（UNIFESP）血管神經(jīng)外科主任Chaddad博士（教授）提供。
夾閉后視頻（點擊在線觀看）
 
采用增強現(xiàn)實熒光目視確認夾閉位置
 
夾閉之后，增強現(xiàn)實熒光對于顯示PCOM和脈絡膜前動脈，以及MCA上下主干的通暢情況至關重要。增強現(xiàn)實熒光是一種即時工具，可以持續(xù)測量動脈瘤夾遠端的血流量，即使在放置動脈瘤夾后，本器械也可以在采集過程中繼續(xù)工作。

圖13：增強現(xiàn)實熒光：夾閉后視頻。圖像由巴西圣保羅聯(lián)邦大學（UNIFESP）血管神經(jīng)外科主任Chaddad博士（教授）提供。
四、 術后
 
CT顯示夾閉位置

圖14：CT顯示夾閉位置。圖像由巴西圣保羅聯(lián)邦大學（UNIFESP）血管神經(jīng)外科主任Chaddad博士（教授）提供。
 
 
CT血管造影顯示夾閉位置

圖15：CT血管造影顯示夾閉位置。圖像由巴西圣保羅聯(lián)邦大學（UNIFESP）血管神經(jīng)外科主任Chaddad博士提供。
3D重建影像證實沒有血流流入夾閉后的動脈瘤

圖16：3D重建影像。圖像由巴西圣保羅聯(lián)邦大學（UNIFESP）血管神經(jīng)外科主任Chaddad博士提供。
 
術后檢查及出院
> 格拉斯昏迷（GCS）評分為15，瞳孔雙側等大、等圓且對光反射有反應
> 左側中樞性面部神經(jīng)無力
> 肌肉運動功能正常，雙側力量均等
> 患者術后四天出院


五、 增強現(xiàn)實熒光在動脈瘤治療中應用的意義
在血管神經(jīng)外科手術期間只用一幅增強視圖從而增強術中診斷信心
 
> 一幅采用增強技術的實時視圖意味著，不必再費力回想并努力在黑白血流視頻與自然解剖視圖之間轉換。
> 清晰的界線有助于避免可能對周圍穿支皮瓣和細小血管造成的損害與妨礙。
> 全深度感知與明亮邊緣可實現(xiàn)明晰的空間定位，有助于對血管的處理。
 
增強醫(yī)師實施治療的信心
 
增強現(xiàn)實熒光的顯像功能可為血管神經(jīng)外科手術過程中的每一步提供支持，并支持術后成像。例如，在動脈瘤夾閉術中有助于：
 
> 使醫(yī)師有把握地施用動脈瘤夾
> 評估動脈瘤夾的位置與動脈瘤閉塞情況
> 檢查所夾閉動脈瘤的近端和遠端所有分支是否已灌注，是否存在對血管的順行性灌注情況
> 確保動脈瘤夾未對周圍血管造成損害，例如扭結或部分性梗阻
 
 
一種用于神經(jīng)外科手術未來實踐和培訓的基本工具
 
在雙目鏡鏡內圖像投射中，可以更好地限定（降低）吲哚菁綠（ICG）劑量，以便在確保足以產(chǎn)生流動效應的同時而不會浸滿整個術野。
 
顯微鏡的顯示器還提供了好的視野，觀察者可以輕松了解解剖結構和所采用的夾閉策略。可以輕松圖像設置，以按要求優(yōu)化視野。

圖17：增強現(xiàn)實熒光在動脈瘤治療中的應用

圖18：增強現(xiàn)實熒光顯像功能為血管神經(jīng)外科手術過程中每一步提供支持。

圖19：雙目鏡境內圖像投射。
如欲了解更多關于：血管外科采用增強現(xiàn)實熒光增強成像
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